Aufnahmeantrag

Herzlich willkommen als Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Orthomolekulare Medizin.

Mit der Genehmigung eines Lastschrifteinzugs erleichtern Sie unsere Arbeit. Vielen Dank! Wenn der
verminderte Beitragssatz für Sie in Frage kommt, senden Sie uns bitte einen Rentennachweis (info@DGOM.de). Die Felder mit Sternchen sind auszufüllen.

Antrag auf Mitgliedschaft / Zugangsdaten zum Mitgliederbereich

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Orthomolekulare Medizin

Persönliche Angaben

Frau Herr

Kontaktdaten

Bitte wählen Sie zwischen einer der beiden unten angeführten Zahlungsmöglichkeiten.

Zahlung per Banküberweisung. Zahlung per Lastschriftverfahren.
HINWEISE

Bei Zahlung per Banküberweisung:

Der Jahresbeitrag in Höhe € 75,00 (Rentner € 25,00) wird nach Anmeldung unaufgefordert fällig und ist auf das folgende Konto zu überweisen:

Empfänger: DGOM e.V.
IBAN: DE79 3107 0024 0606 9363 00
BIC: DEUTDEDB310

Bei Zahlung per Lastschriftverfahren:

Bitte fügen Sie das beigefügte SEPA Lastschriftmandat aus und senden dieses bitte unterschrieben an die DGOM e.V.

Download: SEPA-Basislastschrift

per Post an:
Elmar Frings
Veldener Str. 56
52349 Düren

per Fax:
02421 / 931 062

per E-Mail:
buero@rureifel-steuerberater.de

Wenn das unterschriebene Formular vorliegt, erhalten Sie 6 Tage vor der geplanten Abbuchung die erforderliche Prenotifikation.
Nach erfolgreichem Abbuchen des Jahresbeitrages wird Ihr Account freigeschaltet.

Ich stimme zu,

dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an datenschutz@dgom.de widerrufen.

Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.